PINK PEARL VACATIONS, LTD.
クレジットカード支払い承諾書
Credit Card Authorization
日付：　 　 　　　年　　　　　月　　　　日
Date: YYYY/MM/DD
私はピンクパールバケーションズに、このクレジットカードで支払いをすることを承諾致します。
又、クレジットカード利用手数料5%を支払う事も承諾致します。
I authorize Pink Pearl Vacations, ltd. to debit my credit card.
I also agree that I should pay for 5% of the handling fee for the credit card payment.
（ご記入はローマ字でお願いします。）
ご予約名(Reservation Name)：
カード所有者名(Card Holder Name)：
住所(Address)：
電話番号(Telephone)：
ファックス番号(Fax)：
E-メール(E-mail)：
ご予約内容(Service)：
合計金額(Amount of Charge)：
カードの種類(Credit Card)：aaaaaaVISAaaaaa/aaaaaMASTER
カード番号(Card Number)：
カード有効期限(Valid Date)： aaaaaaaaaaaaaa/aaaaaaaaaaaaaa （月/年）　MM/YY
署名(Signature)：
この用紙を印刷して必要事項を記入の上、ファックスにて弊社までお送り下さい。
FAX: 国番号(1) - 242- 393-3841
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